Perzonalizovaná léčba deprese

Afektivní poruchy, nejčastěji periodická depresivní porucha patří do skupiny „moderních“ onemocnění, která se vyskytují často ve vyspělých společnostech současného světa a jejich prevalence má vzrůstající tendenci. Odhaduje se, že touto chorobou onemocní 10 – 20 % populace. Tato porucha představuje jak velkou ekonomickou zátěž, tak přináší postiženým velké utrpení a někdy i fatální vyústění. Počet dokonaných sebevražd v posledních letech mírně narůstá a každý rok u nás takto ukončí život více než 1600 jedinců.

V léčbě velké deprese máme k dispozici celou řadu účinných metod. Nejčastěji je ordinována farmakoterapie antidepresivy, o kterých předpokládáme, že působí různými mechanismy účinku, především ovlivňují aktivitu neurotransmiterových systémů CNS, jako jsou serotoninergní, dopaminergní, noradrenergní, melatoninergní a další. Nebyly shledány zásadní rozdíly v jejich klinickém efektu. Bylo prokázáno, že strukturované psychoterapie, jako jsou kognitivně-behaviorální, interpersonální a mnohé další jsou přibližně stejně účinné jako psychofarmaka. Z biologických metod zůstává v našem terapeutickém rejstříku klasická elektrokonvulzivní léčba, která je obvykle indikována u nejtěžších, život ohrožujících stavů a léčebně rezistentních depresí v rámci ústavní léčby. V poslední době jsou intenzivně studovány i další biologické metody, jako jsou repetitivní transkraniální magnetická stimulace mozku, vagová stimulace, přímá a hluboká mozková stimulace, fototerapie či manipulace se spánkem.

Pomocí těchto léčebných prostředků dokážeme během jednoho roku významně pomoci asi 60 % léčených. Znamená to ale, že určitá část nemocných nedosáhne plné remise a nalezení účinné léčby může trvat i několik měsíců. Pacienti jsou v těchto případech vystaveni velkému utrpení, jsou práce neschopni, přestávají dodržovat léčebný režim a vyústění jejich choroby může znamenat invalidizaci či ohrožení jejich života suicidální aktivitou. Byla proto vypracována doporučená vodítka léčby (standardizované sekvenční algoritmy) jak na úrovni mezinárodní (2) tak národní (11). Prokázalo se, že jejich dodržování a spolu s měřením výsledků terapie přináší v běžné klinické praxi, především u praktických lékařů, velmi dobré výsledky.

V posledních letech se ale stejně jako v celé medicíně i v této oblasti věnuje velká pozornost individualizaci léčby. Jsou hledány objektivně měřitelné specifické charakteristiky pacienta, které by spolehlivě předpovídaly rozdíly v efektu jednotlivých léčebných postupů a jejich případné nežádoucí účinky u konkrétního pacienta. Mezi tyto faktory patří socio-demografické, enviromentální a klinické charakteristiky a různé biomarkery, především nálezy genetické, strukturální a funkční mozkové, proteomické a metabolomické. Příčinou, proč se zavedení personalizovaného přístupu do psychiatrické léčby zatím moc nedaří, je několik skutečností. Mozek je nejkomplikovanější lidský orgán, který je obtížně přístupný různým vyšetřovacím metodám. Současná klasifikace duševních poruch je fenomenologická, nikoliv etiopatogenetická. Patofyziologie duševních poruch není dostatečně známa. Duševní poruchy a jejich vyústění ovlivňuje též celá řada psychologických a socioekonomických faktorů. Např. léčba, kterou nemocný preferuje, farmakoterapie či psychoterapie, je obvykle úspěšnější. Významným negativním prognostickým faktorem je nízký ekonomický statut léčeného.

Některé klinické charakteristiky depresivní poruchy naznačují rozdíly ve výsledcích léčby. V terapii atypických depresí se lépe osvědčily inhibitory MAO ve srovnání s tricyklickými antidepresivy. Vysoká úzkostnost favorizuje použití SSRI ve srovnání s bupropionem. U depresivních pacientů s komorbidní poruchou osobnosti bývá úspěšnější léčba SSRI. Naopak zjištěné výrazné psychotrauma v dětství, aktuální stres, nezaměstnanost, dostupnost partnerského vztahu byly pozitivními faktory pro léčbu psychoterapií (12).

Výsledky léčby deprese jsou bezpochyby spolupodmíněny genetickými faktory. Často je v tomto směru zmiňován např. polymorfismus genů ovlivňujících činnost serotoninergního systému, např. 5-HTTLPT (malá exprese jeho krátké alely má souviset s výsledky léčby psychoterapií) (7). Bohužel dosud neexistuje žádný genetických biomarker, který by byl možný využít v běžné klinické praxi. Několik GWAS studií nezjistilo dostatečně robustní asociace mezi genetickými nálezy a odpovědi na antidepresiva typu SSRI (9). Toto tvrzení bylo bohužel potvrzeno i v nedávno zveřejněné metaanalýze projektů GENDEP, MARS a STAR D (4), která zahrnula 2 256 osob léčených antidepresivy. Pouze ve vybrané podskupině pacientů, kterým byl podáván escitalopram nebo citalopram, byl identifikován marker na chromozomu 5, který souvisel s časným zlepšením deprese po 2 týdnech terapie. Ani dosti propracované stanovení polymorfismu genů kodujících aktivitu jaterního enzymatického systému P 450 odpovědného za degradaci a eliminaci mnohých psychofarmak zatím není odborníky pro běžnou klinickou praxi doporučováno (9).

Avšak některé recentní studie přinášejí zajímavé výsledky týkajících se jiných biomarkerů. Zatím nejnadějnější a klinické praxi nejbližší se jeví výsledky elektrofyziologických vyšetření – QEEG, které vyhodnocuje fungování mozku na jeho kortikálních konvexitách. Autoři těchto prací vytvořili tzv. ATR (antidepressant treatment response) index, který dobře diferencoval výsledky léčby escitalopramem nebo bupropionem (8) respektivně fluoxetinem a placebem (5).

Afektivní poruchy bývají dávány do souvislosti se zánětlivými procesy v lidském těle. Aktuálně zveřejněná studie Uhra a spol. (13) zjistila, že vyšší hladiny CRP v séru favorizují léčbu deprese nortriptylinem a nižší hladiny CRP léčbu escitalopramem.

Publikace Papakostase a spolupracovníků (10) naznačuje výhledy pro další pokroky v oblasti personalizované psychiatrické léčby. U ambulantních pacientů, kteří byli rezistentní na SSRI, byl zjištěn lepší efekt přidaného L-methylfolátu v podskupině charakterizované určitými biomarkery (hodnota BMI větší než 30, zvýšená hladina CRP, nižší poměr S-adenosylmethionin/S-adenosylhomocystein a některé genetické nálezy). Stejně tak Zajkowska et al. (14) poukazují na nutnost vyhodnocovat komplexně a v souvislostech vliv genetických dispozic určujících činnost různých biologických systémů – v jejich případě endocanabinoidů, zánětlivých procesů a stresové reakce. To odpovídá hypotéze, kterou předestřeli před mnoha lety Berber a Muenz (1) a na kterou nedávno opět upozornili DeRubeis a spolupracovníci (3). Ti, na základě vyhodnocení 9 klinických a psychosociálních charakteristik, vytvořili tzv. „Perzonlized Advantage Index“, který dokázal dosti spolehlivě předpovědět, zda u daného pacienta bude úspěšnější kognitivně-behaviorální terapie nebo psychofarmakoterapie.

Zdá se tedy, že vzhledem k tomu, že pozitivní reakce na antidepresivní léčbu je ovlivněna celou řadou faktorů jak psychosociálních, tak biologických, bude zřejmě třeba vytvořit modely komplexně vyhodnocující tyto individuální charakteristiky u konkrétního pacienta. Jejich výstupy by nám měly pomoci určit optimální formu léčby. Jistě o projekty, které budou upřesňovat biologická kritéria pro diagnostiku duševních poruch, např. RDoC amerického ústavu pro duševní zdraví (6) budou také tomuto modernímu trendu nápomocny.

Jiří Raboch

 

Literatura

  1. Barber J.P., Muenz L.R. The role of avoidance and obsessiveness in matching patiens to cognitive and interpersonal psychotherapy: Empiricalfindings fromt the Treatment for Depression Collaborative Research Program. J. Consult. Clin. Psychol. 64, 1996, 951 – 958
  2. Bauer M. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 1: Update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. The World J. Biol. Psychiatry 2013, 14, s. 334–385
  3. DeRubeis R.J. et al. The Personalized Adnvantage Index: translating research on prediction into individualized treatment recommendations. A demonstrativ. PLOS One, 9, 2014, 1, e83875
  4. GENDEP, MARS, STAR D. Common genetric variation and antidepressant efficacy in major depressive disorder: a meta-analysis of free Genome-Wide pharmacogenetic studies. Am. J. Psychiatry 170, 2013, 2, s. 207 – 217
  5. Hunter A.M. et al. The Antidepressant Treatment Response (ATR) Index and treatment outcomes in a placebo-controlled trial of fluoxetine. J. Clin. Neurophysiol. 28, 2011, 5, s. 478 – 482
  6. Insel T.R. The NIMH Research Domain Criteria (RDoC) Project: precision medicine for psychiatry. 171, 2014, 4, s. 395 – 397
  7. Landro N.I. Towards personalized treatment of depression: a candidate gene approach. Scand. J. Psychol. 55, 2014, 3, s. 219 – 224
  8. Leuchter A.F. et al. Biomarkers to predict antidepressant response. Curr. Psychiatry Rep. 2010, 12, s. 553 – 562
  9. Ozomaro U. et al. Personalized medicine in psychiatry: problems and promises. BMC Medicine 11, 2013, 132, s. 1 – 35
  10. Papakostas G.I. et al. Effect of adjunctive L-methylfolate 15 mg among inadequate responders to SSRIs in depressed patiens who were stratified by biomarker levels and genotypes: results from a randomized clinical trial. J. Clin. Psychiatry 75, 2014, 8, s. 855 – 863
  11. Raboch J. et al. Psychiatrie: Doporučené postupy psychiatrické péče IV. Psychiatrická společnost ČLS JEP, Praha 2014, s. 208.
  12. Simon G.E., Perlis R.H. Personalized medicine for depression: can we match patiens with treatments? Am. J. Psychiatry 167, 2010, 12, s. 1445 – 1455
  13. Uher R. et al. An inflammatory biomarker as a differential predátor of outcome of depression treatment with escitalopram and nortriptyline. Am. J. Psychiat. 171, 2014, 9, s.
  14. Zajkowska Z.E. et al. Towards a personalized treatment in depression: ondocannabinoids, inflammation and stress response. Pharmacogenomics 15, 2014, 5, s. 687 – 698

 

Endodontické ošetření za pomocí mikroskopu.